Aneurüsmi ravi praktika
Varaseimad endovaskulaarse emboliseerimise meetodid töötasid neurokirurgid ja neuroradioloogid välja 1960. ja 1970. aastatel, et ravida "mitteoperatiivseid" tserebrovaskulaarseid kahjustusi. Alates neurointerventsiooniteaduse varasest ajastust on enamiku aneurüsmi emboliseerimise protseduure läbi viinud sekkuvad neuroradioloogid ja endovaskulaarsed neurokirurgid. Esimesed toetuvad kvalifikatsioonina oma angiograafia ja kujutisega juhitavate kirurgiliste tehnikate valdamisele ning teised anatoomilistele teadmistele ja aneurüsmide põhjalikule mõistmisele. Aastakümneid on need erialad töötanud koos, et edendada kompleksse intrakraniaalse veresoonte navigatsiooni ja aneurüsmi emboliseerimise tehnilist teostatavust.
Neurointerventsiooni varajane ajalugu
Intravaskulaarset kanüüli on kliinilises meditsiinis laialdaselt kasutatud diagnostilistes ja terapeutilistes strateegiates. Intravaskulaarse kanüüli pioneer oli 18. sajandi alguses vaimulik Stephen Hales, kes viis läbi katseid hobumudelitel. Intravaskulaarse kanüüli laialdast mõju tunnistati, kui Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann ja Dickinson Richards said 1956. aastal Nobeli füsioloogia- või meditsiiniauhinna südamekanüülimisega seotud avastuste eest. Diagnostilist ajuangiograafiat kirjeldas esmakordselt 1927. aastal Antonio Caetano de Abreu Freire intrakraniaalse vereringe jaoks, eesmärgiga kuvada ajukasvajaid ümbritsevaid ebanormaalseid veresoonte mustreid. Hiljem võitis ta 1949. aasta Nobeli füsioloogia- või meditsiiniauhinna vaimuhaiguste ravi lobotoomiaga seotud töö eest. Pärast neid olulisi edusamme intravaskulaarse kanüüli ja angiograafia osas teatasid Alfred Lussenhop ja Alfredo Velasquez 1964. aastal esimesest inimese emakakaela veresoonte terapeutilisest intravaskulaarsest kanüülist, kui nad kirjeldasid intratservikaalset juhtumit. Arteriaalse kotikeste aneurüsmi purunemise juhtum embooliseeriti edukalt 255-ga. mm sfääriline silikoonist emboliseerimisseade. Hoolimata patsientide halbadest lõplikest kliinilistest tulemustest, oli see varajane kogemus neurointerventsiooniliste ravimeetodite väljatöötamisel kriitilise tähtsusega ja sellele järgnesid mitmed katsed parandada endovaskulaarset navigatsiooni ja vähendada veresoonte traumasid. 1960. aastatel kasutati ka esimesi mikrokateetreid, magnetjuhtimisstrateegiaid ja aneurüsmi emboliseerimise meetodit, milles kasutati eemaldatavat magnetotsa ja külge kinnitatud metallilisi embooliaosakesi. Õhupallide oklusioonitehnoloogia tõusis esile 1970. aastatel, kui Serbinenko teatas, et ravis selle tehnikaga enam kui 300 aju aneurüsmi. Kuigi mõned keskused ja operaatorid pooldavad ballooni emboliseerimise kasutamist intrakraniaalsete aneurüsmide raviks, peeti seda strateegiat lõpuks ebaturvaliseks, mille puuduseks on kõrge aneurüsmi rebenemise määr ja halb ravi kestvus. Alles spiraaltehnoloogia tulekuga muutus intrakraniaalsete aneurüsmide rutiinne endovaskulaarne ravi teostatavaks tehnikaks. Enne endovaskulaarse kerimistehnoloogia tulekut hõlmas intrakraniaalsete aneurüsmide endovaskulaarne ravi peamiselt algveresoone oklusiooni pärast aneurüsmi ballooniga oklusiooni katset, mille kirurgiline lõikamine ebaõnnestus.
Intravaskulaarne spiraali emboliseerimine
Endovaskulaarsete raviseadmete areng on läbinud palju ravistrateegiaid. igal ravil on erinevad oletatavad toimemehhanismid. Endovaskulaarse kerimise tehnoloogia tulek tähistas neurointerventsiooniteraapias suurt pöördepunkti, kuna see võimaldas püsivat aneurüsmi oklusiooni ilma patsiendile olulise riskita. Kuigi spiraalid on juba saadaval mitmesuguste intrakraniaalsete patoloogiate ja algveresoonte oklusioonide raviks, kasutavad Guglielmi, Vinuela, Sepetka ja Macellari intrakraniaalse veresoonte navigeerimise hõlbustamiseks manustamissüsteemi, mis on väiksem kui traditsioonilised 5F ja 4F suurused. Need juurdepääsutööriistad ühendati pehmete plaatinast vabastatavate mähistega, mis muutusid venituskindlateks mähisteks, asetades õmblused või juhttraadid esimese järgu spiraali sisse. Intraaneurüsmaalsed mähised töötati välja 1990. aastatel. emboliseerimise tehnikad. Nende strateegia põhines mikrokateetri otsa paigutamisel sakkulaarse aneurüsmi kaelale enne Sadek Hilali poolt mikrokateetri spiraali manustamist ja plaatinapoolide edasiviimist roostevabast terasest juhttraadi abil. Seejärel rakendatakse edasisuunalist alalisvoolu manustamisjuhttraadi proksimaalsele osale, et algatada elektrokoagulatsioon ja plaatinaspiraali vabastamine aneurüsmis. Nende strateegia elektrokoagulatsiooni aspekt põhineb Chicago ülikooli Sean Mullani varasel tööl, kes kasutas avatud kirurgilist lähenemist koopa siinuse aneurüsmide raviks ja vasktraate aneurüsmide läbitorkamiseks. Oma esimeses kliinilises kogemuses seda strateegiat kasutades saavutasid Guglielmi jt kõigil patsientidel osalise või täieliku aneurüsmi oklusiooni, kusjuures ainult ühel juhul esines mööduv neuroloogiline puudujääk. Sel ajal valitses hüpotees, et intraaneurüsmaalne oklusioon saavutati elektrokoagulatsiooniga, mis toimis negatiivselt laetud valgelibledele, punalibledele ja verekomponentidele, soodustades trombide moodustumist positiivselt laetud spiraali abil. Hilisemad uuringud kinnitasid, et poolide terapeutiline kasu saavutati ruumi täitmisel plaatinapoolidega ning et mitteelektrodekompressiooniga plaatinapoolidel oli sarnane efektiivsus ja kordumise määr. Võimalikud mehhanismid aneurüsmi rebenemise ärahoidmiseks hõlmavad verevoolu aeglustumist aneurüsmi sisse ja välja, et soodustada trombide moodustumist ja sellele järgnevat sisekesta kasvu, samuti muid mehaanilisi mõjusid, nagu voolu juhtimine või spiraalide bioloogiline koostoime aneurüsmi seinaga.
Rahvusvaheline subarahnoidse aneurüsmi uuring (ISAT), lõhkenud intrakraniaalsete aneurüsmide ravi uuring, avaldati 2002. aastal ja näitas, et aneurüsmide ravi endovaskulaarse spiraaliga andis parema puude ellujäämise kui kirurgiline lõikamine. . See tulemus tõi kaasa nihke enamiku intrakraniaalsete aneurüsmide ravis "kõigepealt lõikamiselt" endovaskulaarsele ravile ja põhjustas endovaskulaarse kerimisega ravitud aju aneurüsmide arvu tõusu. Tegelikult raviti aastatel 2004–2014 USA-s endovaskulaarse kerimisega kokku 79 627 intrakraniaalset aneurüsmi, samas kui 42 256 raviti kirurgilise lõikamisega, mis on dramaatiline nihe ravitüüpide jaotuses enne ISAT-i vabastamist.
Pärast endovaskulaarsete mähiste laialdast kasutuselevõttu aju aneurüsmide raviks kliinilises neurointerventsiooni praktikas hakkasid seadme arendajad kavandama bioaktiivseid mähiseid. Hiljem töötati aneurüsmikotis oleva ruumi paremaks emboliseerimiseks välja bioinertsed hüdrogeeliga kaetud mähised. Kaetud ja modifitseeritud mähised on neurointerventsionalistide seas jätkuvalt suure praktilise väärtusega. Kuigi esialgsed tulemused randomiseeritud uuringutes, milles võrreldi kordumise määra hüdrogeeli mähiste ja paljaste plaatina mähistega aneurüsmide ravis, on erinevad, viitavad uuemad 1. taseme tõendid sellele, et hüdrogeeli mähiste kasutamine rebenevate aneurüsmide korral võib olla parem kui paljaste plaatina mähiste kasutamine. kasulik. Kahjuks ei täheldatud sarnaseid eeliseid bioaktiivsete mähiste puhul. Hiljem vaatasid tootjad uuesti läbi paljad plaatinarullid, millel on erinevad reljeefsed tehnikad või ruumitäitvad omadused.
Intravaskulaarse spiraali emboliseerimisel on mitmeid piiranguid. Nende hulka kuuluvad aneurüsmi kordumine, spiraalherniatsioon ja migratsioon, piiratud kasutamine laia kaelaga kotikeste aneurüsmide korral, arteriaalseid harusid sisaldavate aneurüsmidega seotud väljakutsed ja raskused kateetri positsioneerimisel distaalsete aneurüsmide korral. Neid piiranguid käsitletakse järelseadmete ja uuenduslike tarnesüsteemide kujunduste abil. Hoolimata nendest piirangutest kasutatakse endovaskulaarseid spiraale endiselt sageli ägeda aneurüsmirebendiga patsientidel ja patsientidel, kes ei talu trombotsüütidevastast ravi.