Vaidlused operatsiooni ajastamise üle
Kirurgilisel ravil on suur tähtsus aneurüsmide kordumise ärahoidmisel, tüsistuste vähendamisel ja suremuse vähendamisel. See on tõhus meetod SAH-i põhjalikuks raviks. Üldiselt nimetatakse ülivaraseks operatsiooniks operatsiooni, mis toimub 24 tunni jooksul pärast SAH-i tekkimist; operatsiooni 3 päeva jooksul nimetatakse varajaseks operatsiooniks; 3 kuni 10 päeva kestev operatsioon on määratletud kui keskmise tähtajaga operatsioon; 10 päeva pärast tehtud operatsioon on määratletud kui hiline operatsioon. Varajane kirurgiline ravi ei vähenda mitte ainult korduva verejooksu ohtu, vaid ka puhastab vere kogunemist ajupaagis, loob tingimused järgnevaks raviks ning vähendab CVS-i esinemissagedust ja raskust. Suurim risk operatsiooni edasilükkamiseks on korduv verejooksu võimalus igal ajal.
SAH-ravi põhieesmärk on intrakraniaalse aneurüsmi sulgemine, et vältida aneurüsmi korduvat verejooksu. On kaks peamist meetodit: endovaskulaarne ravi ja kraniotoomia lõikamine. Kuna SAH-i järgselt on korduva verejooksu oht kõrge ja prognoos on korduva verejooksu korral äärmiselt halb, olenemata sellest, kas valitakse kraniotoomia või endovaskulaarne ravi, tuleks see uuesti verejooksu riski vähendamiseks teha võimalikult kiiresti. Mikrokirurgiliste ja endovaskulaarsete ravimeetodite edenedes paraneb patsiendi ja aneurüsmi omaduste põhjal sobivate ravivõimaluste hindamine jätkuvalt.
WHO juhised soovitavad I ja II astme aneurüsmaalse SAH-i patsientidele soovitada varakult operatsiooni, III astme patsientidel, kelle seisund paraneb, varakult, III astme patsientidel, kelle seisund halveneb, hiline operatsioon ning IV astme korral ei soovitata operatsiooni teha. ja V patsiendid. AHA juhistes soovitatakse tungivalt aneurüsmi lõikamist aneurüsmaalse SAH raviks, et vähendada pärast SAH-i uuesti verejooksu esinemissagedust. Arvatakse, et puuduvad tõendid selle kohta, kas varajase operatsiooni terapeutiline toime erineb hilise operatsiooni omast. Varajane operatsioon on soovitatav paremate hinnetega patsientidele.
Operatsioon, varane või hiline operatsioon teistele patsientidele sõltub olukorrast. Kanada juhised soovitavad varajast operatsiooni hästi klassifitseeritud SAH-ga patsientidele ja ettevaatust keskmise tähtajaga operatsioonide puhul, kuna see võib põhjustada CVS-i hilinemist. Euroopa juhised soovitavad: ravida aneurüsme võimalikult varakult, et vähendada uuesti verejooksu ohtu, kui tingimused seda võimaldavad; võimaluse korral tuleks sekkuda 72 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist.
Patsiendi valik sekkumisraviks
Sekkuva ravi näidustused hõlmavad peamiselt kahte aspekti: 1. Kui patsient on otseseks operatsiooniks piiratud alal või seisund ei võimalda operatsiooni, tehakse mitme vanema arteri oklusioon. Näiteks hiiglaslikud aneurüsmid, sealhulgas kavernoosse siinuse segment, petrous segment, basilaararteri segment või sisemise unearteri selgroog; fusiform laia kaelaga või ilma unearteri aneurüsmideta; kirurgilise lõikamise ebaõnnestumine; süsteemsed seisundid ei võimalda või patsient keeldub kraniotoomiast 2. Säilitada emaarteri avatus, mis sarnaneb sakkulaarsetele aneurüsmidele, mida saab ravida otsese kraniotoomiaga; kasutada stendiga toetatud aneurüsmi embolisatsiooniteraapiat või ravida suuri aneurüsme läbi verevoolu suunamise seadmete.
Võrreldes kirurgilise raviga on endovaskulaarsel sekkuval ravil vähem trauma, madala riskiga ja laialdased näidustused ning endovaskulaarse sekkumisravi tehnoloogia on muutunud üha küpsemaks. Endovaskulaarsel interventsionaalsel ravil on aga endiselt järgmised vastunäidustused: 1. Raske vaskulaarne kõverus ja arterioskleroos. 2. Aneurüsm on kateetri sisenemiseks liiga väike; aneurüsm asub veresoone distaalses otsas ja seda ei ole võimalik olemasoleva mikrokateetri tehnoloogiaga ligi pääseda. 3. Tohutud aneurüsmid ei sobi emboliseerimiseks. 4. Patsiendid, kellel on pöördumatud veritsushäired või kalduvus veritsusele.
Lühidalt öeldes on kirurgilisel ravil ja endovaskulaarsel sekkumisravil mõlemal oma eelised ja piirangud ning mõlemal on aneurüsmide ravis asendamatu roll. Aneurüsmide rebenemise õigeaegne kaelalõikamine või endovaskulaarne emboliseerimine pärast SAH-i, samuti mõistlik operatsioonijärgne ravi on nende kordumise, suremuse ja puude määra vähendamisel väga olulised.